特集 人生が変わる!未来の自分発見プロジェクト

実はちょっぴり損してる!? 医療費節約のコツ、教えます。
~病院と薬局のお得な利用方法~

石田 ひとみ先生
Profile

石田 ひとみ先生

石田 ひとみ(いしだ ひとみ)
診療報酬請求事務能力認定試験(医科)、ホームヘルパー2級(現:介護職員初任者)、医療事務スタッフに始まり、医療・調剤介護事務講座の講師、電子カルテの操作インストラクションやユーザーサポート等、約20年間にわたって医療事務に関わる多彩な業務に幅広く従事。医療・教育の両方で培った現場経験に裏打ちされた講義が人気を集める。

2018年1月、「未来の自分発見プロジェクト」と題し、全13種のセミナーを実施しました。今回はTAC医療事務講座の講師が、渋谷校にて実施したセミナーを抄録としてお届けします。

※本セミナーは2016年4月現在の法令等に依拠した内容となっています。

医療費の仕組みを知ろう!

皆さんは、1年にかかるご自分の医療費がどのくらいか、ということを考えたことはありますか?
定期的に通院する方も、滅多に受診しない方もいますので、もちろん人によって費用は違ったものになるでしょうが、世代ごとの平均を見てみると、だいたい次のような金額になります。

<1年間の医療費自己負担額の平均>
  • ・20代:2万円前後
  • ・30代:2万円台後半
  • ・40代:3万5千円前後
  • ・50代:5万5千円前後

これを見ると、年代が上がるほど負担額が増えているのがわかります。
 もちろん、病気にならないのが一番良いことですが、今回はもし病気にかかってしまった時、なるべく負担を減らすにはどうしたらいいか、というテーマでお話しします。
 医療費の負担を減らすことは、自分自身の負担が減るだけではなく、医療保険制度が負担する費用の削減にもつながりますので、こうした積み重ねは国全体の大きなメリットにもなります。
 まずは簡単に「医療費の計算の仕組み」を解説します。
 医療機関が行う診療には、全額自己負担の「自由診療」と、私たちが持っている保険証を医療機関に提示することによって受けられる「保険診療」の2種類があります。保険診療における患者自己負担の割合は、年齢や所得などによって、1割から3割の変動幅があり、私たちの保険料の納付先である「保険者」という存在が、自己負担分を差し引いた残りの費用を負担する仕組みになっています。
 医療保険には様々な種類がありますので、年齢や保険の種類によって患者さんの自己負担額が変動することも知っておいてください。
 この保険診療では、「保険者」の負担分は医療機関が請求することになっているのですが、この時、費用はいったん「点」という単位で計算されます。保険診療の診療行為にはすべてこの点数による費用が定められていて、最終的には「1点=10円」として計算されることになります。
 ここまでを理解してもらったところで、ある日の診療費用の例を見てみましょう。

<ある日の診療費用>
診察料(初診) 282点
レントゲン撮影 287点
血液検査 605点
処方せん料  68点
合計 1,242点

1,242点 = 12,420円
12,420×0.3=3,726 → 3,730円(四捨五入)が自己負担

 まず、最初にある「診察料」は、診療を受ける際に必ず発生するものです。
 皆さんも「初診」「再診」という言葉を聞いたことがあるでしょうし、医療機関でも「初診受付」や「再来受付」という案内を見かけることがあると思います。初診の診察料は再診の診察料より高く設定されているので、その医療機関を初めて受診するのかそうでないのかによって診療費が変わることになります。
 今回の例は、初診のケースなので、初診料が発生しています。初診料は、医療機関による差はなく282点で、金額に換算すると2,820円になります。
 また、診察料のほかにレントゲン撮影の費用、血液検査の費用が発生しています。これらは、診察中になされた診療行為に応じて個別にかかる費用ということになります。
 さらに、「処方せん料」が発生しています。調剤薬局でお薬を受け取る「院外処方」では、医療機関でお薬を渡すのではなく、お薬をもらうための処方せんを渡します。この時、医師が投与するお薬を考える費用が「処方せん料」です。
 この日の診療点数をすべて合計すると1,242点ですから、金額に換算すると12,420円となり、これがこの日1日の医療費の総額となります。
 3割負担の患者さんの自己負担はこれに0.3を掛けて計算し、3,726円となります。ただし、10円未満は四捨五入する決まりですので、この場合は最終的に3,730円となります。

診療内容が同じでもお会計が違う理由

 医療費と点数の仕組みをわかってもらったところで、次にお会計の時に受け取る書類について解説します。領収証や明細書の見方を理解すると、お会計の際におかしいポイントに気づけるようになります。
 皆さんは、何度か通院を重ねる中で「なんだかお会計の金額がいつもと違う…」と思ったことはありませんか?
 「先生がしてくれたことはいつもと同じなのに、なぜ金額が違うんだろう…?」という患者さんの疑問は、医療機関に数多く寄せられます。いつもしないような検査や注射をしていれば、金額が高くなるのも理解できるでしょうが、そういった自覚がないのに金額が変動することがあるのはなぜなのか。
 具体的に、患者さんが受け取る領収証と明細書の例を見ながら、この疑問について考えてみましょう。

 領収証の表記には一定の決まりがあり、診療行為の区分ごとにかかった費用を必ず示すことになっています。様式は医療機関で異なりますが、必ずこの診療行為の区分ごとに分かれているはずです。中段の「保険」というブロックにおける、「初・再診料」や「入院料等」といったカテゴリがこの区分に該当します。
 まず、「初・再診料」は診察料のことであり、先ほど説明しましたが、受診のたびに必ず発生する費用です。
 他にも「投薬」や「注射」に費用が生じていますが、診察中に注射をされたりお薬を出してもらったりしたら、患者さんもそのようなサービスを受けたことが自覚できますから、費用が生じることは納得しやすいはずです。
 ただ1つ、わかりにくい区分に「医学管理等」というものがあります。この例でも225点が計上されています。このような、よくわからない費用の正体を確認する方法があります。
 現在、ほとんどの医療機関が、領収証と一緒に明細書を出しています。明細書というのは、診療の費用を領収証よりさらに詳しく明らかにしたものです。注射や検査をした場合、領収証では「注射」、「検査」の区分全体の費用だけがわかりますが、明細書では注射の種類や注入された薬剤の名称、検査であればどのような検査をしたのか、それらの費用の内訳が詳しく示されています。
 明細書を見ると、「医学管理等」の区分に、「特定疾患療養管理料」という費用が計上されています。多くの患者さんは、これが何に対する費用なのかわからないはずです。
 しかし、特に内科などにおいては、この費用を算定する条件に当てはまる患者さんはとても多いので、これについてご説明します。
 まず、「特定疾患」という、国が指定しているたくさんの病気があります。「がん」「高血圧症」「糖尿病」「胃潰瘍」「喘息」などといった、治療に比較的長い期間を要するような慢性的な疾患が、この「特定疾患」に多く指定されています。
 「特定疾患療養管理料」は、医師が特定疾患の患者さんを診察する中で、日常生活で気をつけてほしいことなどを指導する行為に対しての費用となります。
 もう1つ、同じく特定疾患に関係したポイントがあります。明細書の投薬料の区分を見ると、処方せん料のほかに「特定疾患処方管理加算」という費用が計上されているのがわかります。
 特定疾患を有する患者さんにお薬を処方する時には、病気に対する特別な配慮が必要になりますので、その配慮に対して通常より高い費用が認められています。
 特定疾患を有する患者さんが医療機関を受診すると、この2つの診療行為の費用がセットで算定されることが多いので、覚えておくと良いでしょう。
 ただし、「特定疾患療養管理料」や「特定疾患処方管理加算」は、いつでも際限なく算定できる費用ではありません。
 回数の制限があり、月に2回までと決まっています。それ以上は請求できませんので、例えば週に1回、月に4回程度通院する患者さんの場合だと、ある月の2回目までの受診と、3回目以降の受診では、診療内容がまったく同じであっても、点数が大きく異なることがあります。

●月の2回目まで
診察料(再診) 125点
特定疾患療養管理料 225点
処方せん料 68点
特定疾患処方管理加算 18点
合計 436点

436点 = 4,360円
4,360×0.3=1,308 → 1,310円(四捨五入)が自己負担


●月の3回目以降
診察料(再診) 125点
処方せん料 68点
合計 193点

193点 = 1,930円
1,930×0.3=579 → 580円(四捨五入)が自己負担

 このように、月初は高く、定期的な通院をしているうちにいったん安くなり、月が変わるとまた高くなる、という現象が生じます。「内容は同じなのになぜ?」という疑問の答えがここにあったのです。
 ここでは、多くの患者さんに該当する例を説明しましたが、これ以外にも様々な疾患に対して医師が指導を行う費用が「医学管理等」の区分で計上されます。注射や検査と違って、患者さんにとっては診察と一体化しているように見えるので、費用が発生していることを理解しづらい側面があります。
 ただし、診察中に注意や指導を一切受けた覚えがないのに、領収証や明細書で、医学管理等の項目に費用が計上されていたら、お会計の際に質問してみてください。
 医療機関の会計にクレームをつけるように感じるかもしれませんが、説明を求めるのは決しておかしいことではありませんし、実際に医療機関側のミスということもあり得ます。今、多くの医療機関ではコンピュータを使ってカルテや診療行為を管理していますが、このコンピュータは医療機関がなるべく請求漏れを起こさないように、医学管理等の対象となる疾患のある患者さんに診察がなされると、半ば自動的に医学管理等の費用を計上してしまう仕組みになっていることが多いのです。
 そうすると、きちんと理解しているスタッフが操作
していれば実態どおりに費用を計上しますが、場合によっては指導の実態がないのに自動的に計上された費用をそのまま請求してしまうようなことも起こっているのです。
 ですから、疑問を持った時には、気軽に問い合わせてみると良いでしょう。

「病院」と「診療所」の区分を知る

 ここで、このあとの話をわかりやすくするための豆知識をお話ししておきます。医療機関には、「病院」と「診療所」という2種類の区分があります。この2種類は、その医療機関が保有している、患者さんを入院させるためのベッド(病床)の数によって区分され、ベッドが20床以上は「病院」、19床以下は「診療所」と定められています。また、これらは単なるベッド数による区分ではなく、それぞれ日本の医療において担っている役割が違っています。
 病院には主に、入院医療や精密検査が必要だったり治療が難しかったりする病気を受け持つという役割があります。
 それに対して診療所は、風邪やちょっとしたケガのような軽症の方に対応する地域のホームドクターともいうべき役割を持っています。診療所は「医院」や「クリニック」などと表記されていることも多いです。
 軽症の患者さんが大きな病院で受診してしまうと待ち時間が長くなって、本当に大きな病院での治療が必要な方に医療が行き渡らなくなります。そういった事態を避けるために、軽い病気の治療は地域の診療所が分散して引き受けるべきだというのが国の考えです。
 大きな病院を紹介状なしに受診すると特別料金を請求されることがありますが、これはこのような国の政策を反映したものです。大学病院やがんセンターのような特定機能病院、500床以上の地域医療支援病院を紹介状なしで受診した場合、5,000円以上の特別料金を請求するよう定められています。
 まず診療所を受診し、診療所でできない検査が必要だったり、診療所にない設備での治療が必要だったりといった理由で紹介状が出され、これを持って大きな病院を受診した場合は、特別料金はかかりません。
 単純に大きな病院のほうが安心だからといった理由で安易に受診してしまうと余分な費用がかかってしまいます。こういったことも、無駄な医療費を削減する工夫の1つになるでしょう。

節約術①~診察料~

【表A】

 クリニックを初診で受診する場合の基本診療料の違いについて説明します。
 表Aでは、初診の診察料の点数と、3割負担の場合の自己負担額をいくつか挙げていまが、診療時間内に受診するのが一番安いということがわかります。
 医療機関は必ず、「何時から何時まで診療を行います」といった診療時間を示しています。基本的には、その診療時間内に受診すれば「診療時間内」の診察料だけで済み、余計な費用はかかりません。診療時間が終わったあとや休診日、日曜祝日、年末年始または深夜の時間帯などに受診すると、追加の費用がかかることになります。
 ただし、クリニックにおいては診療時間内の受診でも費用が割り増しになる場合もあります。ここで紹介する問題はそのようなケースです。

Q,診療時間内にクリニックを受診する時、どの日時がお得でしょうか?

  • ①金曜日の18:30
  • ②土曜日の11:30
  • ③日曜日の10:00

 それでは、この問題について解説しましょう。
 この問題を考えるのに必要な知識として、「夜間・早朝等加算」という費用があり、下記の条件に当てはまる場合に発生します。

① 週の診療時間が30時間以上であるクリニック
 この条件に関しては、たいていのクリニックが満たしています。
② 患者さんが受付に来た日時
A. 平日の朝6:00~8:00、夕方18:00~22:00のうち標榜診療時間内
B. 土曜の朝6:00~8:00、12:00~22:00のうち標榜診療時間内
C. 休日、深夜のうち標榜診療時間内

 ②のA~Cについてみると、特定の日時に受診すると、クリニックの診療時間内であっても追加の料金が発生することがわかります。
 改めて問題を見ると、①金曜日の18:30はAの日時に該当し、③日曜日の10:00はCの日時に該当します。②土曜日の11:30だけ、A~Cの日時に当てはまらないため、追加の料金の発生を免れていることになります。
 よって、問題の正解は「②土曜日の11:30」です。
 夜間・早朝等加算の点数は50点ですので、負担としては高額というわけではありません。それでも積み重なればそれなりの費用になりますので、加算が生じてもその日のうちに受診するか、翌日以降の加算の対象とならない時間帯に受診するか、迷った時には考慮するとよいでしょう。
 ただし、追加の費用が生じるとしても、出勤前や終業後に受診できれば仕事を休まずに済むことがメリットだという考え方もあります。また、少しでも症状の軽いうちに受診をすることが、結果的に医療費の節約につながることも多いでしょう。
 ちなみに、医療機関だけではなく、調剤薬局に行く場合も時間外ですと、追加の料金がかかりますので、覚えておくようにしましょう。

節約術②~お薬手帳~

 「お薬手帳」を持っている方が多いと思いますが改めて役割を説明しますと、これは、医療機関が患者さんにどういったお薬を出したかという記録をするための手帳です。
 患者さんが複数の病気にかかっている場合や、複数の医療機関を受診している場合は、お薬の重複の確認が必要ですし、飲み合わせによる副作用を避ける必要もあるので、お薬手帳があれば服薬の履歴を一元管理することができます。
 また、医療機関で処方せんを受け取り、その処方せんを調剤薬局に提出してお薬を受け取ることがありますが、この時、調剤薬局にお薬手帳を持参するかどうかで負担費用が変わることがあります。
 ここで注目する費用は、「薬剤服用歴管理指導料」というものです。
 薬剤服用歴とは、患者さんが今までどういったお薬を飲んできたかや、どんなアレルギーを持っているかなどの大事な情報です。薬剤師はこれを確認しながら、患者さんにお薬を提供したり、服用の指導などを行ったりします。
 この指導は、調剤薬局で薬剤師がお薬を渡す時に毎回必ず行う決まりになっています。
 この薬剤服用歴管理指導料ですが、お薬手帳を持参したかどうかで点数が異なります。実は、2016年4月を境に、患者さんにとってお得なのがどちらかがひっくり返っています。

① 2016年3月まで

・お薬手帳持参の場合 : 41点
・手帳持参なしの場合 : 34点

② 2016年4月以降

A.6ヵ月以内に処方せんを持参した薬局に対し、
B. 「お薬手帳を持参」という条件を…

・A・Bを2つとも満たした場合: 38点
・1つでも満たしていない場合:  50点

 2016年3月までは、実はお薬手帳を持参しないほうが低い点数だったのですが、2016年4月からは持参した場合は38点で、持参しない場合は50点と、持参したほうがお得になりました。ただ、現在38点の条件はもう1つあって、「6ヵ月以内に処方せんを持参した薬局に対し」、「お薬手帳を持参」して調剤を受ける必要があります。
 診療科ごとに異なる医療機関を受診して処方せんを受け取ると、つい医療機関の近くにある別々の調剤薬局に処方せんを持ち込んでしまいがちです。そうすると調剤薬局が複数にばらけてしまいますから、「6ヵ月以内に処方せんを持参した薬局に対し」という条件を満たしにくくなります。医療機関は複数に分かれても処方せんを持ち込む調剤薬局は一本化しておき、なおかつお薬手帳を持つようにすると、患者さんにとってお得な制度になっているのです。

節約術③~入院の費用~

 続いてのテーマは入院の費用です。医療機関に入院する機会はそう頻繁にあることではないと思いますが、だからこそ費用の実態もわかりにくいのではないでしょうか。入院の費用は外来の費用に比べて高額になりがちで、平均すると患者負担分で1日14,000円程度かかると言われています。単純に計算して1週間入院すると100,000円近い費用がかかることになります。場合によっては100,000点を超えるような高点数の手術をすることもあり、医療保険を利用しても患者負担が大きいという問題があります。
 これを救済するための制度として「高額療養費制度」というものがあります。
 患者の負担金が過大になることを防ぐため、年齢や所得に応じて1ヵ月の自己負担に限度額を定めており、限度額を超えて負担した金額が後から返還されるという制度です。

例)70歳未満・年収400~600万円程度の患者の自己負担限度額
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※医療費とは、患者負担分と保険でまかなわれる分を合わせた総額を指します。
→ 医療費の総額が330,000円の場合
80,100円+(330,000円-267,000円)×1%
1ヵ月の自己負担額の上限 = 80,730円

 先ほど、平均的な入院の自己負担費用を考えると1週間で10万円程度になるという話をしました。3割負担で10万円ということは、医療費の総額は約330,000円ということになります。70歳未満で年収が400~600万円程度の方が1週間入院し、高額療養費制度を適用した場合を考えると、1ヵ月の自己負担額の上限は80,730円となります。
 ここでのポイントは、自己負担額の上限が「1ヵ月」という月単位で定められていることです。1週間の入院が特定のひと月内に収まっていれば、100,000円の自己負担のうち、上限を超えた分である19,270円が戻ってくることになりますが、入院期間が複数月にまたがってしまうと、それぞれの月において限度額を上回らない限り、戻ってくる金額はないことになります。
 実際には、入院から退院までがひと月に収まるようにタイミングを選ぶことは難しいとは思いますが、これを知っておくことで減額が可能な場合、制度を活用できますので覚えておきましょう。
 また、高額療養費制度は請求することにより払った費用があとで戻ってくるというものですが、自己負担額があまりにも高額であると、一時的にその費用を建て替えることも難しいことがあります。このようにあらかじめ費用が高額になりそうだとわかっている場合、事前に「限度額適用認定証」というものを申請しておくと、最初から月の自己負担額上限だけを支払えば良いことになりますので、こちらも併せて覚えておきましょう。
 いざ、ご自身やご家族の病気やケガで医療機関を受診する際、冷静でいることはなかなか難しいと思います。
 今回は「節約」というテーマでお話ししましたが、節約よりも健康が大事であることは言うまでもありません。しかし、診療にかかる費用に関して、受診中に不安が生じることもあると思います。
 医療費の仕組みについて、普段の生活の中で少し意識を向け、知識を身につけておくことが、いざというときの不安を和らげる助けになることもあると思います。
 今回のセミナーの内容を、皆さんの生活に少しでも役立てていただければ幸いです。


[TACNEWS 2018年4月号|特集]