コラム 医療機関の「レセプト」って何?~役割と業務~

レセプトの役割を知ろう!

医療事務に関する話題では必ずと言っていいほど登場する「レセプト」。医療機関の収入の大半はこのレセプトを正しく提出することで得られるものであるため、この役割を正しく理解して請求を行うことが、医療事務スタッフの重要なお仕事になります。今回はこの「レセプト」について、詳しく見てみましょう。
レセプトの学習と資格については「意外とカンタン? レセプトの学習と資格」、医療事務の資格試験については「結局どれが狙い目? 難易度と質で見る医療事務試験」をご確認ください。

医療機関の「レセプト」って何?

レセプトってなんだろう?

iryou_own_contents07a.png

新米医療事務ハナコ 「先輩、今月もレセプト無事終わりましたね、お疲れさまでした!」

ベテラン医療事務カオルコ先輩 「はいはい、今回は多かったから疲れたー。ハナちゃんも早く手伝えるようになってくれー」

ハナコ 「前から気になってたんですけど、レセプトって英語じゃなさそうですね」

カオルコ先輩 「そう、レセプトはドイツ語。“Rezept”っていうつづりで、現地の発音だと“レツェプト”に近いかも」

ハナコ 「せ、先輩はドイツ語にも通じてらっしゃるのですか!!」

カオルコ先輩 「まさか! たまたま知ってただけだってば」

ハナコ 「それにしても毎日受付の仕事だけしてると、せっかく勉強したレセプトのことも忘れちゃいそうです・・・」

カオルコ先輩 「それは困るよ~! ハナちゃんに早くレセプトの仕事覚えてほしいから、今日はレセプトの役割について復習してみよう!」

レセプト=レシート?

──上で話題になっているとおり、レセプトはドイツ語で“Rezept”とつづられ、これは英語の“receipt”に当たります。いわゆる「レシート」です。

iryou_own_contents07b.png

カオルコ先輩 「お店で何か商品を買ったりサービスを受けたりしてお金を払うと、レシートをもらうよね。このレシートは支払った料金の内訳がわかる明細の役割を持ってるわけだけど、レセプトもこれと基本的には同じなの」

ハナコ 「確かに、レシートと同じと考えるとわかりやすい!」

カオルコ先輩 「レシートよりは込み入った書式で作らなきゃいけないけどね・・・でもいまは電子化が進んでるから、コンピュータが基本的にはつくってくれるよ」


──レシートが、購入した商品や利用したサービスの明細を示した書類であるのと同じく、レセプトも診療行為にかかった費用の明細を、定められた書式で示したものです。 また、もともとは書類に必要事項を書きつけて提出していましたが、医療機関のIT化も進み、現在ではほとんどの現場でコンピュータにより作成され、電子データで提出されています。

レセプトは何に使われる?

──わたしたちが医療機関を受診するとき、受付で保険証を提示します。保険証は、わたしたちが普段保険料を支払っている医療保険の加入者であることを証明するものであり、この保険のおかげで、診療の費用のうち患者が支払う負担が抑えられています。

iryou_own_contents07c.png

ハナコ 「保険証があるから、患者さんは3割負担で済むわけですね」

カオルコ先輩 「そう。残りの7割を医療保険の保険者が負担してくれるわけだけど、医療機関は毎月、この残りの7割を保険者に請求しなきゃいけない。このときにレセプトが必要になるわけ」


──患者の年齢や医療保険の種類にもよりますが、多くの場合患者が3割負担、保険者が7割負担となります。保険者に7割分の費用を請求するときに、その請求金額の根拠となる情報が、決まったルールにしたがってレセプトに記載されます。


カオルコ先輩 「それから、患者さんのお会計は診察のたびに行うのに対して、レセプトでの請求は1月分をまとめて行うのもポイントだね」

ハナコ 「例えば、7月1日から7月31日までの1月分の診療で生じた費用を、レセプトにまとめて8月10日までに提出する必要があるってことですね」

カオルコ先輩 「これが毎月上旬だけわたしの残業が増える理由です・・・」

ハナコ 「7月31日までは新たに患者さんの診療が行われるから、それが締め切られた後じゃないと作業できないわけですね」

カオルコ先輩 「そうなの! レセプトは患者さんごとに作るんだけど、クリニックでも1月の患者さんは3桁の人数になることが多いから、それだけの件数のレセプトを準備しなきゃいけないんだよね。これを10日間で仕上げるのが大変・・・」

レセプトを用いた診療報酬請求業務とは?

──では次に、月はじめの10日間に行われる診療報酬請求業務とは、具体的にどのような作業なのでしょうか?

iryou_own_contents06g.png

カオルコ先輩 「さっき言ったとおり、レセプトを作るのは基本的にはコンピュータの仕事。毎日正しく診療情報を入力してお会計もできていれば、レセプトは基本的には完成してることになるの」

ハナコ 「・・・ということは、先輩たちはいつも何をしてるんですか?」

カオルコ先輩 「工場でものを生産するとき、機械が自動的に済ませる工程と、どうしても人がやらなきゃいけない工程があるでしょ。それと同じで、レセプトも機械任せにしないで、人間の目で検品してから外に出さなきゃいけないの」


──多くの医療機関では電子化が進んでいるため、毎日の診療入力を適切に行っていれば、レセプトは自動的に生成されます。ただ提出前にはこれをチェックする工程があります。コンピュータの導入されている医療機関における診療報酬請求業務とは、ほぼこのチェック作業にあたることになります。


ハナコ 「チェックといっても、どんなところを見るんですか?」

カオルコ先輩 「例えば熱を下げるお薬を、おなかが痛いって受診した人に出しても意味がないよね。医療保険の対象になってるお薬やたくさんの診療行為には、それぞれどんな病気に対して適用されるかが決まっていて、これを外れてしまうと請求が却下されてしまうの」

ハナコ 「患者さんの病気と、お薬や診療内容に食い違いがないかをチェックしているわけですね!」


──患者の傷病に対して、診療行為や投薬の内容が不適切と判断されると、その分の請求が保険適用外として減額されてしまいます。この対応関係はコンピュータが制御できないことが多く、人間の目でチェックする必要があるのです。

レセプトを用いた診療報酬請求業務の魅力と求められるスキル

──何となく大変で難しそうなレセプトのお仕事ですが、身につけておくと医療事務にとってよいことがあります。

iryou_own_contents07e.png

カオルコ先輩 「受付と違って、奥に引っ込んで座ってできる仕事なのは助かるかも」

ハナコ 「先輩も疲れがたまっていますね・・・」

カオルコ先輩 「受付の仕事って、けっこう体力使うでしょ。常に患者さんの目に触れていることもあるし。いまはまだわたしもハナちゃんもいいけど、ある程度以上の年齢になって立ち仕事がつらいなーって思ったとき、レセプトの仕事を身につけておくと・・・」

ハナコ 「受付の仕事は引退しても、レセプトの仕事だけ続けていくことができるってことですね!」


──診療報酬請求業務は体力的な理由で引退する必要がないため、知識と経験さえあれば女性にとっての一生の仕事になります。毎月上旬の10日間だけ、レセプトのチェックを受け持つようなはたらき方もできるかもしれません。


カオルコ先輩 「それに、知識と経験がモノを言う仕事だから、続ければ続けるほど早く正確に処理できるようになって、“専門家”としての自分の価値が高まっていくの」

ハナコ 「それは魅力的! どうしたらレセプトの仕事ができるようになりますか?」

カオルコ先輩 「ハナちゃんはクリアしてるけど、診療報酬についての全体的な知識は必要だね。手書きで自分でもレセプトを起こせるくらいに診療報酬のことがわかっていれば、あとは実際にやりながら覚えられると思うよ!」

ハナコ 「わたしもレセプトをバリバリこなすおばあちゃんを目指します!」

カオルコ先輩 「おばあちゃんになるまでは待てないから、早くわたしたちの仕事を助けてね・・・」

<Powered by TAC医療事務講座>

続けて読むなら・・・

iryou_own_contents05_480_200.png

就活/資格/お仕事

医療事務の就職に資格はいらないって本当?

 女性にとっての魅力がたくさんあるといわれる“医療事務”というお仕事。国家資格のない医療事務には、民間の資格が数多くあります。さらに、「そもそも資格がなくても就職できるし、仕事に支障もない」といった意見も聞こえてきます。医療事務の資格は本当に、就職にも仕事にも役立たないのでしょうか・・・? 続きを読む »

iryou_own_contents00b.png

    まずは資料請求!

    教材サンプル・DVD&パンフレットを無料でお届けします!

医療事務(医科・歯科)への第一歩はココからスタート!

資料請求

この講座のパンフレットを無料でお届けいたします。

無料でお送りします!

資料請求

無料講座説明会

まずは「知る」ことから始めましょう! 無料セミナーを毎月実施しています。

お気軽にご参加ください!

無料講座説明会

医療事務(医科・歯科)講座のお申込み

申込み方法は4種類

申込み方法は4つ

TAC受付窓口/インターネット/郵送/大学生協等代理店よりお選びください。

申し込み方法をご紹介します!

詳細を見る

インターネットから申込む

インターネットで
すぐに申込む

インターネットで、スムーズ・簡単に申し込みいただけます。

スムーズ・簡単!

申し込む

電話やメールで、受講相談を受け付けています。

TACの受講相談で疑問や不安を解消して、資格取得の一歩を踏み出してみませんか?

TAC受講相談

>TAC受講相談